CMS 2025 Marketplace Integrity and Affordability Final Rule

1. 개요

미국 CMS(메디케어·메디케이드 서비스국)는 2025년 ACA(오바마케어) 보험 마켓플레이스의 건전성과 보험료 적정성 강화를 위한 최종 규칙(Final Rule)을 발표했습니다.
이 규칙은 소비자 보호, 부정가입 방지, 시장 투명성 향상, 프로그램 재정 건전성 확보 등이 목적입니다.

2. 주요 내용 요약

1) 소득 및 자격 심사 강화

• 소득 검증 강화: 세금자료 등으로 소득진술 불일치 시 자동으로 추가 심사; 자격 없는 가입을 막기 위함.

• 자격 재확인 절차 개정: 연단위로 소득정보를 반드시 확인해야 하며, 추가 증빙 요구가 강화.

• 신청자가 세금보고 등 필수 서류를 연속 1년 미제출시, 보험지원금(APTC) 지원 불가.

2) DACA 수혜자 자격 제외

• DACA(불법체류 청년 추방유예) 수혜자는 더 이상 "합법적 체류자"로 인정받지 못해 마켓플레이스 보험 및 보조금 대상에서 제외됨.

3) 특별가입(Special Enrollment) 관련 규정 강화

• 특별가입 사전 인증: 2026년부터 연방 마켓플랫폼에선 특별가입 인정 사유 발생시 사전 자격증빙 필수.

• 일부 저소득(연방빈곤선 150% 이하) 가입자 대상 특별가입권(SEP) 폐지: 2026년 한시 적용; 기존 제도의 악용 우려 때문.

• 특별가입 새 등록 중 75%는 반드시 사전 자격 검증(2026년 한시 적용).

4) 자동 재가입 및 보험료 관련

• 0달러 보험료로 자동 재가입되는 경우, 2026년부터는 별도 확인 없으면 월 $5 보험료를 부과(소비자의 실제 인지·참여 유도).

• 미납 보험료가 있으면 신규 가입 진행시 과거 미납분도 함께 내야 함(주법 허용 시).

5) 성별특징 변경 시술 관련 EHB(필수보장) 제외

• 2026년부터, EHB 규정 적용 플랜들은 일부 성별특징 변경 의료 시술을 필수보장혜택에서 제외.
  (단, 각 주가 이를 별도 규정할 경우 제한 없음)

6) 가입기간 및 보험료 조정

• 연간 공개가입기간(Open Enrollment)은 각 주별 유연성 확대(11/1~12/31 내 9주 이하).

• 보험료 조정지수(Premium Adjustment Percentage) 등 연계 조정방식 변경.

• 보험(플랜) 자기부담금 한도도 시장 변화 반영하여 조정.

• 실제 보험료 납부 확인 등 절차상 한시적 강화(2026년까지 일부 조치만 적용).

7) 보험 중개인/에이전트 관리

• CMS가 적합성 위반 여지 시 중개인·브로커·웹브로커 등과의 계약 종료할 수 있음.

3. 목적 및 기대효과

- 부적격/부정가입 차단, 시장 건전성 및 재정 안정성 강화

- 보험료 인하 유도, 소비자 권리 보호 및 선택권 증진

- 보험시장 투명성·지속성, 조세 책임성 제고

요약 한 줄

2025년 ACA 건강보험 마켓플레이스는 소득 및 자격 심사 강화, 특별가입 및 자동재가입 절차 엄격화, 일부 그룹 자격 축소, 성별 시술 EHB 제한 등으로 가입·지원기준이 전반적으로 더 까다로워지고, 시장 건전성·투명성이 대폭 강화됩니다.